新的医保支付方式—按病种分值付费(DIP)

发布时间:2021-07-20 作者:

   202010月、11月,国家医疗保障局办公室先后颁布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》、《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)DIP病种目录库(1.0)》,启动新一轮支付方式改革试点,首次确定了全国71个试点城市。这意味着按病种付费方式(DIP),成为与DRG支付方式改革平行推进的主要付费方式。

什么是按病种分值付费(DIP)?

按病种分值付费(Diagnosis-Intervention PacketDIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘疾病诊断+治疗方式的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付

按病种分值付费(DIP)的适用范围

DIP主要适用于住院医疗费用结算(包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算),精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。

DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立,也可以应用于医疗机构收费标准的改革。

按病种分值付费(DIP)的质量要求

1、基础代码统一

国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V1.0)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V1.0)》标准是医保结算统一和规范使用的疾病诊断和手术操作编码,DIP以其为基础,通过大数据比对形成客观分类及组合。

2、结算清单质量控制

医保结算清单管理及质量控制符合《医保结算清单填写规范》等有关要求,医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中,诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案世界杯竞猜官网数据,医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类及代码》(ICD-10医保V1.0),手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与编码》(ICD-9-CM3医保V1.0),中医病症诊断代码统一使用《医疗保障中医病症分类与代码》(中医病症分类与代码医保V1.0),日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。病案管理及质量控制符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规范》《住院病案世界杯竞猜官网数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案世界杯竞猜官网数据质量管理与控制指标(2016)》等有关要求,病案世界杯竞猜官网信息填写完整,主要诊断和其他诊断填写正确,手术和操作填写规范。

3、诊疗流程规范

基于国家所发布的疾病诊治、药品应用等指南和规范,实施医疗服务全程管理,坚持合理用药、合理检查。

   按病种分值付费(DIP)的内容框架

DIP的病种分组包括主目录和辅助目录,主目录由核心病种和综合病种组成。

1、主目录

主目录是在“疾病诊断”和“治疗方式”两个维度进行匹配,形成病种组群。病种组合的细化使每个组内的数据特征趋同,最大限度还原临床实际。但在排列中一定会出现长尾现象,即在对病种组合按照所包含的病例数量从大到小进行排列时,一定病例数量以下的病组组合数量很多,如果一并纳入病种组合数量,会影响支付的效率。所以,经过测算,将每个病种组合所含病例数15例作为一个临界值,15例以上的病种组合组成核心病种,15例以下的组成综合病种。

核心病种目录直接计算权重值,用作支付。综合病种组,则再次进行聚类,达到核心病种目录标准后,再计算权重值,用作支付。DIP中主目录的具体分组见下图

2、辅助目录

由于疾病的不确定性,患者的个体差异,医生行为的差异等诸多因素会造成同一疾病的资源消耗不同,以分组单一维度进行分组,会给“上有政策,下有对策”留出空间,比如交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等,最终使得医保支付难以取得预期成效。

因此,DIP在主目录病种分组共性特征的基础上,建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。即在统一标准体系下对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价,与主目录关联,对其中对应分级目录的支付费用进行校正,促进对医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。辅助目录是对与主目录权重值出现偏差的一种纠正措施。

    按病种分值付费(DIP)的计算过程

()首先分组。用“疾病诊断”和“治疗方式”作为分组的两个维度。是基于ICD-10的亚编码对病历进行疾病诊断组合。再根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类,这个过程计算机自动完成,没有人工干扰。

()确定分组权重。每个组的权重值(RW),是依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重,病种分值计算公式为:每组权重值 =该组病种组合内病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用。从公式可以看出,RW越高,反应该病种的资源消耗越高,那么补偿也会越高。

()确定医保支付金额。该病种组合医保支付金额=该组权重值*每点金额,每点金额=该地区用于支付住院费用的医保预算总额/该地区适用DIP的病种总权重。